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Por medio de la presente yo, _____________________________, mayor de edad, nacional de ______________________________, portador del pasaporte # ________________________________, y residente en _________________________________________, con tel #____________________, fax #____________________, e-mail _____________________@________________________,
autorizo a Café Bar Raices del Yos (ced. jur.3-102-230896), empresa costarricense mejor conocida como BOUTIQUE HOTEL CASA ORQUIDEAS, a cargar a mi tarjeta,
marca _______________________________________________
# ___________________________________________________
fecha de expiración: ____/____
emitida por el banco ____________________________________
con sede en ___________________________________________
la suma de $________________
Por concepto de la compra de servicios de hospedaje, alimentación, turísticos en general y otros.
La actual autorización es válida una sola vez y solo por el monto en dólares arriba anotado (o su equivalente en moneda costarricense).
Fecha _____/______/______ Firma_______________________
Adjuntar copia de la página principal del pasaporte y la tarjeta por ambos lados y enviarlos al Hotel via fax (506-234-8203). |